门诊病历书写范文（中医）

1. 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。

2. 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。

3. 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。

4. 既往史：糖尿病5年。

5. 诊察：患者形体壮实，精神较差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

6. 辅助检查：胸部CT显示肺气肿。

7. 辩证：喘息气短，劳则加重，面色恍白，外感风寒，引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

8. 诊断：喘证，外寒内饮，水饮凌心，西医诊断：肺气肿。

9. 治法：解表散寒，泻雍平喘，初诊处方：麻黄10克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍12克，地龙8克，益母草15克，葶苈子20克，大枣8枚，杏仁6克，7剂，水冲服，每日一剂。

10. 医嘱：静养，减少活动，避免风寒。

11. 复诊：咳喘好转，睡眠质量提升，小便通畅，大便质稀，但乏力。

12. 诊察：患者形体壮实，精神较差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

13. 辩证：上方有效，症状改善，考虑葶苈子与麻黄使用过强，恐伤正气，调整处方。

14. 新治法：解表散寒，泻雍平喘，新处方：炙麻黄8克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍芹段12克，地龙8克，益母草15克，茯苓20克，大枣8枚，杏仁6克，7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

15. 医嘱：静养，减少活动，避免风寒。