大病历一般项目

大病历一般项目涵盖了患者的个人基本信息和入院、病史记录等关键信息。具体内容包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、邮政编码、入院时间、记录时间、病史采集时间以及病史叙述者等。

填写要求需严格遵守，以确保病历的准确性和可读性。年龄一项，婴幼儿应精确到月或天，避免使用“成”、“孩”、“老”等模糊描述；职业则需具体到工作类别，如车工、教师、工会干部等，避免笼统表述为“工人”或“干部”。

地址填写上，农村地区需细化到乡、村，城市地区则需详细到街道门牌号码；对工厂、机关等单位的地址描述，也应具体到车间、班组或科室等。这样的细节化描述有助于精确定位患者的居住与工作环境。

入院时间和记录时间需精确到时分，确保时间信息的准确性。在病史叙述者一项中，成人患者应由本人亲自叙述病史；对于儿童或意识不清的患者，则需要记录代述人的姓名及其与患者的关系，以确保病史记录的完整性和可靠性。

综上所述，大病历一般项目的填写要求旨在确保病历信息的全面、准确、详细，从而为医疗决策提供有力支持，同时也保障了患者的权益和隐私。通过严格遵守这些规定，能够有效提高医疗服务的质量和效率。

扩展资料

大病历是完整病历的通称。