双方调解协议书怎么写范本

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：张三，男，1990年5月1日出生，汉族，现住北京市海淀区五道口村四组。职业：医生。被申请人：李四，男，1985年12月31日出生，汉族，现住北京市朝阳区三里屯五组。职业：律师。

在2024年12月31日晚7时左右，张三和李四因医疗费用问题产生纠纷，经双方协商后决定通过人民调解委员会进行调解。根据调解结果，李四需在2024年1月1日前，由张三为李四付清所有医疗费用。

此调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，以确保协议的执行和记录。

当事人(签名或盖章)：

张三

李四

调解员(签名)：

人民调解委员会

2024年1月5日(人民调解委员会印)